2025年8月4日15时18分左右，湖北重泰研磨工具有限公司（以下简称“重泰公司”）发生一起场（厂）内专用机动车辆作业过程中的物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失162.19万元。
依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）和《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）规定，经市人民政府批复同意，于2025年8月8日成立事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依照《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03—2024）的规定，通过现场勘查、资料审查、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改建议。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
事故场（厂）内专用机动车辆产权所属单位、使用单位和事故发生场地均为重泰公司，统一社会信用代码：91420583082313667P。该公司成立于2013年11月5日，法定代表人陈某强，注册资本1116.67万元，公司注册地址为湖北省宜昌市五峰民族工业园（枝江市白洋镇），公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股) ，主要从事纸制品制造，纸制品销售等。
（二）事故设备概况
发生事故的设备为托盘堆垛车，属于《特种设备目录》场（厂）内专用机动车辆大类中的叉车类（以下简称“事故叉车”）；产品编号：30240501928；制造日期：2024年5月19日；额定起重量：1500 kg；标准载荷中心距：600 mm；驾驶方式：步驾（带折叠站板）空载最大起升高度：2900mm；门架形式：二级；空载最大运行速度：4.4 km/h；制造单位：诺力智能装备股份有限公司；设备购入日期：2024年6月；设备投入使用日期：2024年10月；设备检验情况：未经首次检验；设备使用登记情况：未办理使用登记。该事故叉车出厂资料齐全，整机铭牌、电动机编号和车架号均与制造资料一致，未进行过大修或改造。
二、事故发生过程及应急救援情况
（一）事故发生过程
2025年8月4日下午，重泰公司员工裴某梅在操作事故叉车进行堆垛作业过程中发生安全事故，导致其本人死亡。通过调取监控视频和询问事故现场相关人员，还原事故经过如下：
15:17:47，裴某梅操作事故叉车，从8号车间1号至3号生产线装载重量为438kg的一砂纸卷A，前往该车间货架储存区B10号货架进行堆垛作业。抵达B10号货架入口时，货叉载有砂纸卷处于最低位置，叉车门架顶端距地面高度约为2100mm。
15:17:48至15:17:59，裴某梅操作事故叉车将货叉起升至距地面高度约为1550mm处，准备进入货架储存位置进行堆垛作业，此时叉车门架起升后的二级门架顶端距地面高度约为2780mm。
15:18:00，裴某梅操作事故叉车沿B10号货架储存区通道纵向中心线左右调整行驶路线，缓慢进入货架到堆垛作业位置。行驶至15:18:15时，叉车二级门架顶端与堆放在该货架第三层最外侧砂纸卷B底部发生碰擦。
15:18:16，裴某梅察觉到事故叉车二级门架与砂纸卷B发生碰擦后，在未操作叉车降低门架高度的情况下随即倒车行驶，事故叉车二级门架顶端在倒车过程中再次碰擦砂纸卷B，并持续抵触砂纸卷B底部沿叉车倒车方向在货架第三层支撑横杆上滚动。
15:18:17至15:18:19，砂纸卷B受事故叉车二级门架抵触，在货架支撑横杆上沿事故叉车倒车方向逐渐产生偏斜滚动，当砂纸卷左侧轴端在支撑横杆上滚动至临界点（砂纸卷轴心线与支撑横杆水平面垂直夹角超过20.45°）后脱离支撑横杆，发生坠落。如图5所示。
15:18:20，重达438kg的砂纸卷B坠落，砸中作业人员裴某梅。
15:18:23，裴某梅在砂纸卷B的坠落打击下倒地，砂纸卷B随后滚落地面。
（二）应急救援情况
事发后，距离裴某梅30米左右的一名操作工李某好听到响声，及时发现，并立即通知车间负责人樊某然，樊某然即刻通知安环部负责人胡某彬赶赴现场，胡某彬于15时20分左右拨打120，15时30分左右救护车抵达现场将裴某梅送至宜昌市中心人民医院（伍家院区），经抢救无效死亡。同时，胡某彬于15时49分向公司总经理助理樊某杰汇报情况。
（三）事故报送情况
16时27分左右，樊某杰通过电话向五峰民族工业园区管委会报告事故情况，五峰民族工业园区管委会现场查看并核实信息后，于16时58分向五峰土家族自治县政府办电话报告，并于17时11分，向五峰土家族自治县人民政府书面报告事故情况，17时46分，五峰土家族自治县人民政府通过“宜昌市突发事件一体化应急联动处置平台”将情况书面报送至市委、市人民政府、市应急管理局。
三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡，死者裴某梅，车间工人，事故叉车实际操作人员。事故叉车外观部分受损，未对周围环境造成损害，造成直接经济损失162.19万元。
四、事故原因及性质认定
（一）事故调查情况
根据现场询问、现场勘查、视频监控和查阅资料，相关情况如下：
1.事故单位安全生产工作开展情况。
（1）重泰公司安全管理情况。公司建立有《安全生产管理制度》《特种设备安全管理制度》《厂内交通安全管理制度》等安全管理制度。董事长陈某强负责公司全面工作，安环部长胡某彬负责安全管理工作落实，8号车间主任樊某然全面负责8号车间工作。
（2）事故叉车管理情况。8号车间共有3台与事故叉车同规格型号的托盘堆垛车，分别由生产线与转运组使用，重泰公司将该3台叉车当作一般设备管理，故该3台叉车均未按照《中华人民共和国特种设备安全法》进行法定检验，均未办理特种设备使用登记，厂区多名使用该类设备的日常操作人员均未持有特种设备作业人员证。
（3）事故货架管理情况。重泰公司未按照GB/T33454- 2016《仓储货架使用规范》要求，对用于储存砂纸卷的货架进行设计和施工验收、配备与货架结构相匹配的物流周转器具。未按照GB/T18026-2000《纸品装卸、储运安全要求》对货架上卧放储存的每个砂纸卷底部两边填塞楔块，未在使用叉车作业时，根据砂纸卷的规格、质量、包装形式及装卸方式配备使用相适应的工属具；重泰公司长期使用该具有安全隐患的货架，未能对该风险进行有效辨识并及时消除隐患。
2.属地政府及监管部门监管情况。
事故发生地为宜昌市高新区五峰民族工业园，2025年7月以前，由五峰土家族自治县人民政府及相关职能部门履行安全监管职能，由五峰民族工业园区管委会履行属地安全监管职责。2025年7月，按照全市工作要求，五峰民族工业园整体由五峰土家族自治县划转到宜昌高新区，宜昌高新区与五峰土家族自治县签订框架协议，开始移交工作，相关职能部门分批在7月完成各项安全生产领域的交接工作。2025年8月起，宜昌高新区管委会及相关职能部门履行安全监管职能，由宜昌高新区白洋工业园管理办公室履行属地安全监管职责。
（二）事故原因
1.事故直接原因。
事故叉车作业人员裴某梅，无证驾驶叉车，在使用叉车进行堆垛作业过程中，因操作不当，致使叉车二级门架顶端与货架第三层存放的砂纸卷发生碰擦。在未及时降低叉车门架高度的情况下便进行倒车操作，导致第三层的砂纸卷发生偏移滚动并从货架上坠落，砸中该作业人员，造成本次伤害事故。
2.事故间接原因。
（1）重泰公司未按照GB/T 33454-2016《仓储货架使用规范》第4.1条对用于储存砂纸卷的货架进行设计和施工验收，砂纸卷在货架支撑横杆上的安全支撑冗余不足。未对货架上卧放储存的每个砂纸卷底部两边填塞楔块。
（2）重泰公司未落实工业企业安全风险防控和隐患治理等安全管理制度，未制定使用叉车进行货架储存作业的操作规程来保障作业流程安全运行。未对进行货架储存砂纸卷的作业人员进行培训，未组织作业人员学习货架储存操作要求。未根据砂纸卷的规格、质量、包装形式及装卸方式配备使用相适应的工属具；采用叉车装运砂纸卷，未配备尺寸和类型与货架结构相匹配的物流周转器具。
（3）重泰公司未落实特种设备安全管理制度；未对国家规定实行检验的叉车及时申报并接受检验；使用未办理使用登记、未取得使用登记证书的特种设备，叉车作业人员未取得特种设备相应作业项目的《特种设备作业人员证》。
（4）重泰公司未向货架储存作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育作业人员按照使用规则佩戴和使用。
3.事故主要原因。
（1）重泰公司使用存在安全隐患的仓储货架设备。重泰公司未对用于储存砂纸卷的货架进行合理设计和施工验收，砂纸卷在货架支撑横杆上的支撑接触面较小，轴端伸出支撑横杆长度偏短，致使砂纸卷在支撑横杆上的安全支撑冗余不足（安全支撑冗余临界角度20.45°）。且未对货架上卧放储存的每个砂纸卷底部两边填塞楔块，导致砂纸卷轴端在未固定的情况下容易受到外力影响，发引发砂纸卷发生偏移滚动后坠落，构成安全隐患。
（2）重泰公司未落实特种设备安全管理制度、工业企业安全风险防控和隐患治理等安全管理制度。重泰公司未制定使用叉车进行货架储存作业的操作规程以保障特种设备和作业流程安全运行，且未对货架储存作业人员进行培训，未组织作业人员学习货架储存操作要求，导致堆垛作业人员在货架堆垛作业过程中，未按照由下向上、由里向外的堆垛顺序进行规范作业。
4.事故次要原因。
（1）重泰公司未根据砂纸卷的规格、质量、包装形式及装卸方式配备使用相适应的工属具；采用叉车装运砂纸卷，未配备尺寸和类型与货架结构相匹配的物流周转器具。
（2）重泰公司未落实特种设备安全管理制度；未对国家规定实行检验的叉车及时申报并接受检验；使用未办理使用登记、未取得使用登记证书的特种设备，叉车作业人员未取得特种设备相应作业项目的《特种设备作业人员证》。
（3）重泰公司未向货架储存作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育作业人员按照使用规则佩戴和使用。
5.事故性质。
综上，调查组认定，这是一起由于企业主体责任落实不到位，对安全生产认识不够，对安全风险辨识不足，违规使用具有隐患的仓储货架设备，又因无证人员违规使用叉车导致的特种设备一般事故。
五、责任认定及处理建议
（一）裴某梅，女，车间工人，安全意识淡薄，未及时发现仓储设备安全隐患并向上级汇报，未取得特种设备作业人员证，操作未经检验、未办理使用登记的叉车作业，作业时未采取有效的安全防护措施，作业操作不当，违反规范使用叉车造成本次伤害事故的发生，对本次事故发生负主要责任，因其在事故中死亡，不再追究其法律责任。
（二）重泰公司，未按要求落实安全主体责任，未有效执行安全生产法律法规、安全技术规范，安全管理制度流于形式。安全隐患排查浮于表面，现场安全管理缺失，劳动保护措施缺失，长期使用未验收、具有安全隐患的仓储货架设备，使用未经检验、未办理使用登记的叉车，安排多名员工无证驾驶叉车，对本次事故发生负主要责任。建议宜昌高新区市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，对该公司作出行政处罚。
（三）陈某强，男，重泰公司法定代表人。依法对本单位的安全生产工作全面负责，未能督促安全管理人员落实特种设备安全管理制度，对这次事故负领导责任。建议宜昌高新区市场监督管理局按《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规定，对该公司法定代表人陈某强作出行政处罚。
（四）胡某彬，男，重泰公司安环部长，特种设备安全总监。安全意识淡薄，履行特种设备安全总监责任不到位，未有效落实安全管理制度，安全隐患排查不力，未及时发现仓储设备安全隐患并制定防范措施；特种设备专业知识欠缺，未能分辨出事故叉车属于特种设备，未将事故叉车纳入特种设备管理，对本次事故负次要责任，建议重泰公司按照公司内部规定处理并将结果报宜昌高新区市场监督管理局。
（五）樊某然，男，重泰公司8号车间主任，全面负责8号车间工作。安全意识淡薄，为规避监管，主动提出购买事故叉车（托盘堆垛车）代替平衡内燃式叉车使用，但未能认识到托盘堆垛车属于特种设备，未将托盘堆垛车纳入特种设备管理，安排多名未持有特种设备作业人员证（N1）的员工驾驶托盘堆垛车作业。未有效落实安全管理制度，安全隐患排查不力，未及时发现仓储设备安全隐患并制定防范措施，对车间作业现场安全管理缺失，对本次事故负次要责任，建议重泰公司按照公司内部规定处理并将结果报宜昌高新区市场监督管理局。
六、相关职能部门履职情况
（一）五峰土家族自治县市场监督管理局在2025年7月以前是事故单位的特种设备安全监管部门。2024年以来，该部门不定期对重泰公司开展多次特种设备安全监督检查，开展了特种设备重大事故隐患专项治理，督促重泰公司配备了特种设备安全总监和安全员，建立了特种设备安全管理制度。但在检查中未能督促企业履行对事故叉车开展检验、登记注册的义务，未能有效落实特种设备监管职责。建议由五峰土家族自治县人民政府按《中共湖北省委关于印发的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对五峰土家族自治县市场监督管理局特种设备安全工作负责人、特种设备安全股室负责人进行约谈并要求其作出书面检查。
（二）五峰土家族自治县科学技术和经济信息化局在2025年7月以前是事故单位的行业管理部门，2024年以来，该部门对重泰公司开展了多次安全生产监督检查，但在检查中未能督促事故单位对工业生产环境中存在的安全风险进行有效辨识，未能及时发现仓储区域货架存在的重大风险，作为工业（冶金）安全生产专业委员会牵头部门，贯彻落实“管行业必须管安全”要求不力。建议由五峰土家族自治县人民政府按《中共湖北省委关于印发的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对五峰土家族自治县科学技术和经济信息化局工贸行业安全工作负责人、工贸行业安全股室负责人进行约谈并要求其作出书面检查。
（三）五峰土家族自治县应急管理局在2025年7月以前是事故单位的安全监督管理部门。2024年以来，该部门对重泰公司开展了多次安全生产监督检查，督促企业对包装车间内易倒塌物品的风险进行了有效辨识和处置，但检查不全面，未对存放中间产品的仓储区域进行风险排查，督促企业落实安全生产主体责任不到位，未能有效落实安全生产监管职责。建议由五峰土家族自治县人民政府按《中共湖北省委关于印发的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对五峰土家族自治县应急管理局工贸领域安全工作负责人、工贸领域安全股室负责人进行约谈并要求其作出书面检查。
（四）五峰民族工业园区管委会在2025年7月以前是事故单位的属地监管单位。2024年以来，该部门对重泰公司开展多次安全生产监督检查，督促了重泰公司对事故叉车的操作人员开展了内部培训，但在检查中未能有效辨识事故叉车属于特种设备，未能及时将特种设备失管的情况告知特种设备监管部门，对辖区内特种设备安全管理工作认识不足，未能有效落实属地管理责任。建议由五峰土家族自治县人民政府按《中共湖北省委关于印发的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对五峰民族工业园区管委会安全生产工作负责人进行约谈并要求其作出书面检查。
（五）宜昌高新区市场监督管理局在2025年7月以后是事故单位的特种设备安全监管部门。完成交接工作以后，该部门对重泰公司开展了监督检查，在事故发生后，履行了事故报送义务并积极配合开展事故后期处置和事故调查工作，但直至事故发生，该部门在检查中未能对照移交清单督促企业对特种设备开展全面排查，未能及时掌握事故叉车失管风险，落实特种设备监管职责不力。建议由宜昌高新区管委会按《中共湖北省委关于印发的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对宜昌高新区市场监督管理局特种设备安全工作负责人、特种设备安全股室负责人进行批评教育。
（六）宜昌高新区经济发展和科技创新局在2025年7月以后是事故单位的行业管理部门。完成交接工作以后，该部门对重泰公司开展了监督检查，但直至事故发生，未能对工业企业仓储场地安全风险进行有效辨识，作为工业（冶金）安全生产专业委员会牵头部门，贯彻落实“管行业必须管安全”要求不力。建议由宜昌高新区管委会按《中共湖北省委关于印发的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对宜昌高新区经济发展和科技创新局工贸行业安全工作负责人、工贸行业安全股室负责人进行批评教育。
（七）宜昌高新区应急管理局在2025年7月以后是事故单位的安全监督管理部门。完成交接工作以后，该部门对重泰公司开展了监督检查，但直至事故发生，未能全面掌握重泰公司工业场所存在的安全风险，落实安全生产监管职责不力。建议由宜昌高新区管委会按《中共湖北省委关于印发的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对宜昌高新区应急管理局工贸领域安全工作负责人、工贸领域安全股室负责人进行批评教育。
（八）宜昌高新区白洋工业园管理办公室在2025年7月以后是事故单位的属地监管单位。完成交接工作以后，该部门对重泰公司开展了监督检查，但直至事故发生，未能有效掌握特种设备风险状况，对辖区内特种设备安全管理工作认识不足，落实属地管理责任不力。建议由宜昌高新区管委会按《中共湖北省委关于印发的通知》（鄂发〔2020〕12号）规定，对宜昌高新区白洋工业园管理办公室安全生产工作负责人进行批评教育。
七、事故防范和整改措施
为有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：
（一）重泰公司整改要求
应认真吸取“8·4”事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。
1.完善安全管理制度。明确主要负责人、安全总监、安全员职责，主要负责人和厂区责任人员要认真履行职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建立健全本单位的安全生产规章制度、安全操作规程，进一步教育和督促从业人员严格执行强制标准，依规操作，安全有序工作。
2.全面排查整治设备隐患。公司安全管理机构要强化专业水平，提高发现隐患的能力，完善风险辨识和防范措施；加强从业人员安全教育培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的风险因素、防范措施以及事故应急措施；开展安全隐患排查，对叉车等所有特种设备进行全面清查，确保依法办理使用登记、开展法定检验，严禁使用未经检验合格或未登记的设备。
3.强化人员管理与现场监管。公司安全管理机构以及厂区负责人要严格审查特种设备作业人员资质，确保持证上岗；加强现场巡查，严查重处叉车无证操作、不系安全带、不戴安全帽及超宽超高超速运行等违章行为；加强叉车及钥匙安全管理，防范非持证人员擅自驾驶。
4.提升安全保障能力。对事故仓储设备进行升级改造，使其符合相关安全技术规范要求，做好设备日常维护保养，开展安全教育培训，提高员工安全意识和操作技能，定期组织应急演练，及时发现并制止违规操作，防范事故发生。
（二）宜昌高新区、五峰土家族自治县市场监督管理部门
应进一步强化特种设备监管，深刻吸取事故教训，将场（厂）内专用机动车辆作为日常监管重点，结合扎实开展特种设备安全生产治本攻坚三年行动，做好常规监督检查计划，全面摸排场（厂）内专用机动车辆使用情况，督促使用单位落实安全生产主体责任，严厉打击特种设备未经检验使用、未办理使用登记、作业人员无证上岗等违法违规行为；加强叉车智慧监管，通过推动叉车加装安全智控装置等技术手段，压实企业安全主体责任，严防事故发生。
（三）宜昌高新区、五峰土家族自治县属地政府及行业主管部门
严格落实安全生产“三管三必须”要求，深刻吸取事故教训，落实防范措施：
1.强化行业及属地监管责任，加强风险辨识和隐患排查治理，加大安全检查专业性，邀请行业领域专家开展专项帮扶，提高对特种设备安全管理工作认识以及企业的风险辨识能力，加强《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和安全知识宣传教育，通过举办培训班、发放宣传资料等形式，提高企业及从业人员安全意识和法治观念，营造良好安全生产氛围。
2.督促重泰公司根据事故发生的原因落实整改措施，加强对同类企业的行政指导和事故警示，督促辖区内各企业对同类仓储货架设备开展全面风险排查，杜绝监管盲区。督促企业汲取事故教训，落实安全生产主体责任，严格执行安全生产制度和规程，扎实落实风险管控双重预防机制，认真开展日常监督检查。
宜昌高新区“8·4”一般场（厂）内专用机动车辆物体打击事故调查组
2025年11月17日
文章来源:http://www.yichang.gov.cn/zfxxgk/show.html?aid=1&id=242196&depid=1156