一、事故基本情况
2025年9月28日8时20分，锦屏县固本乡的锦屏县冠达矿业有限公司石料场发生了一起叉车在使用时因货物倾倒导致的挤压事故，致1人死亡。直接经济损失125.8万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和处理规定》等规定，经黔东南州人民政府批准，成立由黔东南州市场监管局牵头，州应急局、州公安局、州工信局、州工会等部门人员组成锦屏县冠达矿业有限公司9·28叉车事故调查组（以下简称“事故调查组”）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证等工作，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部门和单位存在的问题和责任，提出了事故防范和整改措施建议。
二、事故发生单位、相关单位及设备概况
（一）事故发生单位情况
1.锦屏县冠达矿业有限公司
锦屏县冠达矿业有限公司，成立于2013年4月15日，统一社会信用代码：915226280657820077，法定代表人：梁某管，经营场所：贵州省黔东南苗族侗族自治州锦屏县固本乡美乐村，经营范围：建筑装饰用石加工及销售；砂石加工；销售。
锦屏县冠达矿业有限公司取得中华人民共和国采矿许可证，证号：C5226002016017130140981,开采矿种：饰面用板岩，地址：锦屏县河口乡，矿山名称：锦屏县裕河斗牛场饰面用板岩，开采方式：露天开采，生产规模：2万立方米/年，矿区面积：0.1154平方公里，有效期限：自2016年1月至2026年1月。
该公司下辖一个矿山和一个石材厂。矿山位于锦屏县裕河斗牛场，尚未进行板岩开采，石材厂原规划在矿山区域。由于资金问题，自取得采矿许可证以来，该公司从未在矿山进行过开采，规划的石材厂也未建设在矿区，而是建在固本乡美乐村，从外购买石料进行加工。
2.承包人
承包人赵某明和杨某厚。锦屏县冠达矿业有限公司（甲方）与赵某明、杨某厚（乙方）是发包与承包关系，双方签订“项目合作协议”。协议内容：合作原材料采购加工生产事宜。甲方负责提供大切和红外线厂房、设备、生产所需的水电和员工休息生活区。乙方负责采购原材料、管理大切车间和红外线车间生产的一切事宜。甲乙双方对安全生产都负主要责任。协议从2023年8月31日至2025年8月31日。合作协议到期后双方尚未续签，但双方口头约定2025年协议继续，合作关系目前一直延续。
赵某明负责厂内生产，杨某厚仅出资不参与日常管理。由赵某明、杨某厚承包管理的大切车间（含荒料场）员工有刘某文、余某旬、王某进。其中：刘某文负责给石料划线并管理大切车间生产，余某旬、王某进负责开叉车搬运和切割石料。
（二）事故设备情况
事故叉车名称：内燃平衡重式叉车；型号：CPCD型；起重量：8000Kg；产品编号：322085516158；制造日期：2022年8月14日；制造单位：龙工（上海）叉车有限公司，制造许可证编号：TS2510329-2022；产权及使用单位：锦屏县冠达矿业有限公司。该叉车于2023年9月8日由锦屏县市场监督管理局办理安装告知手续，未办理报检，未办理使用登记。
三、事故发生过程以及应急救援情况
（一）事故发生过程
2025年9月28日早上，在锦屏县冠达矿业有限公司，叉车驾驶员余某旬驾驶叉车从大切车间搬运石料垃圾到垃圾场倾倒，返回路过荒料场，与此同时，石料划线员刘某文也在同一场地进行作业。8时20分许，余某旬驾驶叉车正向行驶叉起一块石料（石料呈梯形，接触货叉面长176cm，上方长150cm，高154cm，宽70cm，约3吨重），同时划线员刘某文半蹲在该块石料后方，因视线受阻，余某旬未看到石料后方的刘某文，余某旬驾驶叉车将货叉叉入该石料底部后，石料向前倾倒，斜倒在后面的一块石料上。石料倾倒后余某旬看见两块石头缝隙之间挤压有一个人，才意识到有人被挤压在两块石料之间，立即踩住刹车，余某旬叫住路过的该公司员工吴某斌（该公司职工）和杨某波（另一叉车驾驶员）帮忙。杨某波驾驶另一台叉车抵住倾倒的石料，吴某斌将一根方木插入两块石料之间后将刘某文从中拉出。
(二)事故应急处置情况
9月28日，8时30分许杨某波拨打了120急救电话，8点40分许，公司兼职安全员罗某桃收到事故消息，罗某桃随即报告公司法人梁某管，梁某管立即电话联系承包人赵某明。9时许医护急救人员到达现场，经现场抢救后将刘某文送往黔东南州人民医院进行抢救，在送医途中10时33分刘某文死亡。
9月28日9时50分，该公司兼职安全员罗某桃拨打110报警电话。11时30分锦屏县应急管理局和固本乡政府分别接到公安部门通知锦屏县冠达矿业有限公司发生亡人事故，随即锦屏县应急管理局和固本乡政府赶赴锦屏县冠达矿业有限公司事故现场，要求事故相关方配合做好事故调查处置，同时做好伤亡人员家属安抚及善后事宜。9月29日，锦屏县市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，下达了《特种设备安全监察指令书》，对涉事叉车进行查封。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）事故造成1人死亡。死者：刘某文，性别：男，年龄：31岁，贵州省黎平县大稼乡**村**组人。
（二）事故未对叉车及周围环境造成损害。
（三）经评估，事故直接经济损失125.8万元。
五、事故原因及性质认定
（一）直接原因
承包人赵某明、杨某厚和发包方锦屏县冠达矿业有限公司违反《工贸企业重大事故隐患判定标准》（应急管理部令第 10 号）关于对承包单位的安全管理和检查规定，并违反JC/T 2203－2013《石材加工生产安全要求》关于安全检查的规定，安全管理体系未有效运行，安全管理失控，现场安全作业混乱。大切工余某旬未持有叉车作业人员证违法开叉车，违反JC/T 2203－2013《石材加工生产安全要求》的规定（荒料、坯料转运车辆开动前，应检查通道有无障碍物）违规作业。违反TSG 81—2022《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》的规定（叉车司机视线不良或者受阻时，倒车低速行驶或者在专人指挥下低速行驶）违规操作，石料倾倒导致在石料后面的刘某文被挤压在两块石料之间，最终导致其死亡。
（二）间接原因
1.锦屏县冠达矿业有限公司未落实生产经营单位安全主体责任，虽然张贴有各岗位职责等安全管理规定，但未有效运行，在安全生产上疏于管理，风险防控和隐患排查上失职失责，长期存在叉车无证作业的违规行为。事故发生当天叉车作业现场无安全员引导或指挥，违规作业。
2.锦屏县冠达矿业有限公司未落实生产经营单位对承包方安全生产工作的统一管理。对石料区域存在多工种在同一作业区域内进行生产经营活动情况下，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。
3.承包方赵某明、杨某厚未履行承包经营单位主要负责人安全生产管理职责；特种作业车辆驾驶员无证驾驶作业车辆，员工安全教育培训不严不实，现场管理混乱，平行交叉作业，包而不管。
（三）事故性质
经事故调查组认定，锦屏县冠达矿业有限公司“9.28”一般叉车挤压事故是一起使用单位主体责任不落实而导致的特种设备一般事故。
六、责任认定及处理建议
（一）相关人员责任认定和处理建议
余某旬,锦屏县冠达矿业有限公司大切工兼肇事叉车司机。
存在问题：（1）荒料转运车辆开动前没有检查通道有无障碍物；（2）视线不良或者受阻时，未在专人指挥下低速行驶；（3）未持有特种设备作业人员证。
余某旬对此次事故负有主要责任，未严格遵守《石材加工生产安全要求》（JC/T 2203－2013）《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》（TSG 81—2022）《叉车司机安全操作规程》等有关规定，且依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条，已涉嫌存在犯罪问题，建议移送司法机关处理。
（二）锦屏县冠达矿业有限公司及相关人员主要问题及处理建议
1. 锦屏县冠达矿业有限公司
存在问题：（1）安全主体责任未落实。①未健全全员安全生产责任制，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。②事故当天叉车工作现场无安全员。（2）未落实生产经营单位对承包单位安全生产工作的统一管理。（3）管理制度不完善，场车安全责任制不落实。未落实场车安全风险防控的动态管理机制，未细化制定《场车安全总监职责》《场车安全员守则》《场车安全风险管控清单》，未健全特种设备“日管控、周排查、月调度”工作制度和机制。
锦屏县冠达矿业有限公司是事故叉车的使用单位，对事故负有主要责任，建议锦屏县市场监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条之规定进行处理。
2. 梁某管，锦屏县冠达矿业有限公司法定代表人。
存在问题：（1）未严格履行主要负责人安全责任；（2）未落实生产经营单位对承包单位安全生产工作的统一管理。
梁某管对此次事故负有领导责任，上述问题违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条的规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条，建议锦屏县市场监督管理局依法对其给予行政处罚。
3. 罗某桃，锦屏县冠达矿业有限公司兼职安全员。
存在问题：未认真履行安全员职责，未监督整改叉车司机违规作业。
罗某桃对此次事故负有责任，建议由锦屏县冠达矿业有限公司按照公司规定对其进行处理。
（三）承包方相关人员主要问题及处理建议
赵某明和杨某厚，锦屏县冠达矿业有限公司生产承包方，生产实际负责人。
存在问题：（1）实际承包大切车间和红外线车间生产（石料采购、存放、搬运、切割）的一切事宜，对安全生产负主要责任。（2）未严格履行项目实际负责人安全责任，生产加工企业安全主体责任的长期不落实。
赵某明、杨某厚对此次事故负有领导责任，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条的规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条，已涉嫌存在犯罪问题，建议移送司法机关处理。
（四）地方政府和相关部门责任认定和处理建议
1．锦屏县市场监督管理局。履行特种设备监管责任不到位，督促锦屏县冠达矿业有限公司完善管理制度、规范使用特种设备等方面工作不全面，督促该公司落实特种设备安全主体责任、执行“日管控”“周排查”“月调度”工作机制不深入。责成锦屏县市场监督管理局向锦屏县人民政府作出书面检查。
2．锦屏县应急管理局。履行工贸企业监管责任不到位，在指导锦屏县冠达矿业有限公司安全生产监管、培训教育工作上的力度不够，未及时发现企业分包生产过程和企业不正常生产中存在的安全隐患，督促该公司落实安全生产责任不到位、不全面。责成锦屏县应急管理局向锦屏县人民政府作出书面检查。
3．锦屏县工业信息化和商务局。履行行业主管职责不到位，部门内部未明确行业主管部门安全生产的细化措施，对锦屏县冠达矿业有限公司的安全生产及培训教育检查力度不够。责成锦屏县工业信息化和商务局向锦屏县人民政府作出书面检查。
4．锦屏县固本乡人民政府。履行属地监督管理责任不到位，下属的综合治理服务中心对锦屏县冠达矿业有限公司安全生产管理的监督指导能力欠缺，风险隐患的现场排查浮于表面。责成锦屏县固本乡人民政府向锦屏县人民政府作出书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
1.锦屏县冠达矿业有限公司应认真汲取事故教训，按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》等法律法规的相关规定，严格落实企业安全主体责任，健全完善安全生产各项管理制度，建立健全安全管理机构，健全安全操作规程，配齐相应资质的管理人员和作业人员，认真落实安全生产管理职责。建立健全特种设备“日管控、周排查、月调度”工作机制，确保场车作业时现场有场车安全员，坚决防范类似事故再次发生。
2.各县（市）区市场监督管理局要认真汲取事故经验教训，切实落实特种设备安全监管责任，督促企业落实特种设备安全主体责任，全面排查治理辖区内特种设备安全隐患，严厉查处特种设备违法违规行为，切实防范和遏制特种设备安全事故。
3.锦屏县应急管理局要全面排查全县石材加工企业分包经营和企业不正常生产中存在的安全隐患，切实加强安全生产监督管理，进一步督促企业严格落实安全生产主体责任，定期开展安全生产培训教育，切实守好安全生产底线。
4.锦屏县工业信息化和商务局作为工贸企业的行业主管部门，进一步细化行业主管部门安全管理措施，督促企业严格落实安全生产责任制，督促企业定期开展安全生产培训教育，杜绝麻痹思想，长效筑牢安全生产防线。
5.锦屏县固本乡人民政府要引以为鉴，要强化属地管理责任，长效化抓实辖区企业的隐患排查治理。适时与应急、市场监管、工信等部门联动开展安全检查。要用此次事故警示教育辖区企业，杜绝侥幸思想，加强安全生产保障，严防类似事故发生。
锦屏冠达矿业有限公司9·28叉车事故调查组
2025年10月27日
文章来源:http://scjgj.qdn.gov.cn/xwzx_500412/gsgg_5821214/202604/t20260420_90024483.html